Sievietes, kurām veikta ķeizargrieziena operācija, var labi dzemdēt un dzemdēt vienu, divus, trīs vai vairāk bērnus. Tiesa, augļa nēsāšana, tā labklājība, spēja patstāvīgi dzemdēt nākotnē, bez ķirurgu palīdzības, nākamās grūtniecības plānošanas prognozes tieši ir atkarīgas no tādas lietas kā rēta uz dzemdes. Rēta paliek, tā ir neizbēgama. Šajā rakstā mēs jums pateiksim, kā veidojas rēta, kas nosaka tā konsistenci vai mazspēju, kā to pārbaudīt un kādas ir rētas biezuma normas.
Kā tas veidojas?
Veicot ķeizargriezienu, auglis un pēcdzemdības tiek noņemti caur iegriezumu dzemdē. Griezums var būt vertikāls, ja plānveida operācijas laikā bērns ir jānoņem pēc iespējas ātrāk (dažos gadījumos ar ārkārtas CS) vai horizontāli dzemdes apakšējā segmentā. Pēc sadalīšanas malas griezuma zonā tiek savilktas kopā un sašūtas ar īpašām pašabsorbējošām ķirurģiskām šuvēm. No šī brīža un apmēram 2 gadu laikā griezuma vietā veidojas rēta.
Dienas laikā pēc ķeizargrieziena kolagēna saišķi un fibrīna pavedieni noved pie griezto malu saķeres. Adhēzijas vietā sāk veidoties jauni miocīti - veidojas dzemdes audu šūnas, mazi asinsvadi. Pēc nedēļas parādās elastīgas šķiedras, rodas kolagēns. Jaunu dzemdes šūnu veidošanās tiek pabeigta apmēram trīs nedēļas pēc operācijas. Šis ir ideāls scenārijs, taču praksē viss var būt nedaudz atšķirīgs.
Ja tiek pakļauti negatīviem faktoriem, starp jaunajiem miocītiem tiek konstatēti hialinizētu audu augšanas apgabali. Pārsvarā ir rupju saistaudu proporcija. Dažreiz sklerozes procesi tiek novēroti ap izveidotajiem asinsvadiem un blakus esošajos audos. Tas bieži noved pie patoloģiskas keloīda rētas veidošanās.
Šajā gadījumā nav svarīgi, vai tā ir gareniska vai šķērseniska. Šāda rēta izskatās ne tikai neizskatīga (to var redzēt diagnostikas ārsti), bet ir arī nevēlama grūtniecības plānošanai. Iemesli, kāpēc rēta veidojas, pārsvarā veidojot saistaudus audus, vai miocītu ražošana ir nepietiekama, ir daudz un nav pilnībā izprotami. Ir vispāratzīts, ka šo procesu var ietekmēt:
- komplikācijas pēcoperācijas periodā, infekcijas, iekaisumi;
- pēcdzemdību sievietes dzimumorgānu mikrofloras stāvoklis;
- sievietes vispārējā veselība pat pirms dzemdībām;
- griezuma vieta un iekšējo šuvju uzlikšanas tehnika, ķirurga prasme.
Sievietēm palielinās maksātnespējīgas rētas veidošanās risks, operācijas cēloņi bija priekšlaicīga placentas atdalīšanās, tās pilnīga parādīšanās, ilgs bezūdens periods, kā arī smaga gestoze, aptaukošanās un ilgstoša anēmija. Visas šīs nianses pēc operācijas noved pie īslaicīgas smagas imūndeficīta krīzes stāvokļa, kas noved pie nepareizas dzemdes griezuma vietas sadzīšanas.
Konsekvence un neveiksme - normas
Kad cesarean bija relatīvs retums, jautājums par rētas konsistenci vai neveiksmi gandrīz netika izvirzīts. Tagad operatīvo dzemdību īpatsvars ir pieaudzis, tāpēc arī daudzveidīgo ar rētu uz dzemdes skaits ir aptuveni 15-20%. Neskatoties uz šiem iespaidīgajiem skaitļiem, Krievijā nav vienota standarta, pēc kura rētu varētu uzskatīt par bagātīgu vai zemāku rētu. Lai gan šis jautājums ir atstāts ārsta ziņā, ārstu viedokļi var būt ļoti atšķirīgi.
Tie ir līdzīgi tikai ar to, ka rēta jāuzskata par turīgu, kas visā garumā ir viendabīga, nesatur sašķidrināšanas vietas, saistaudu patoloģiskas izplatīšanās vietas. Visos citos aspektos planētas labākie medicīniskie prāti vēl nav nonākuši pie kopīga viedokļa.
Krievijas zinātnieki un praktizējošie ķirurgi Lebedevs un Strižakovs vairākus gadus ir veltījuši izgrieztu rētaudu klīniskajam un morfoloģiskajam pētījumam, kas iegūts atkārtotu CS operāciju laikā. Viņu darba rezultāts bija šādi dati par pieļaujamo rētas biezumu normā:
Pasaules Veselības organizācija (PVO), balstoties uz Eiropas pētījumu rezultātiem, apgalvo, ka bagātīgā rēta minimālais pieļaujamais biezums, kurā pilnīgi iespējamas pat atkārtotas dabiskas dzemdības (ja iepriekš tika veikta tikai viena ķeizargrieziena operācija), ir 3,5 mm (uz laiku no 36 līdz 38 nedēļas). Mazāka biezuma veidošanos nav ieteicams uzskatīt par nepieņemamu, bet patstāvīgas dzemdības ir nevēlamas.
Piemēram, Kanādā ir vispārpieņemta prakse mērīt rētu tikai tām grūtniecēm, kuras gatavojas dzemdēt pilnīgi fizioloģiskā veidā - caur dzemdību kanālu. Pēc 38 nedēļām 2 mm biezums tiek uzskatīts par pieņemamu. Un Šveicē pieļaujamais biezums pirms dzemdībām ir 2,5 mm. Sievietēm, kas nav grūtnieces un kuras tikai domā par vēl viena bērna piedzimšanu, Krievijā pēc noklusējuma tas tiek uzskatīts par normālu, ja tā biezums pārsniedz 2,5 mm. Viss, kas ir mazāk, palielina dzemdes plīsuma risku ne tikai kontrakciju laikā, bet arī ilgi pirms tām - nēsājot bērnu.
Daži diagnostikas speciālisti ir pilnīgi pārliecināti, ka pats biezums maz ietekmē reproduktīvā orgāna plīsuma iespējamību, svarīgi ir vienmērīgums visā garumā. To netieši apstiprina prakse: dažreiz sievietes ar 2 mm rētu lieliski nēsā bērnu, kas savlaicīgi parādās atkārtotas CS gadījumā, un ar 5 mm rētu, bet rodas neviendabīgas, nopietnas problēmas.
Jāatzīmē, ka jebkura rēta uz dzemdes palielina patoloģiskas grūtniecības iespējamību. Rētas dēļ izplatītas patoloģijas ir šādas:
- spontāns aborts;
- neauglība;
- aizkavēta augļa attīstība;
- placenta previa;
- agrīnas "bērna vietas" atdalīšanas risks;
- fetoplacentāra nepietiekamība;
- placentas pilnīgai ieaugšanai rētas zonā var būt nepieciešams noņemt "bērnu sēdeklīti" kopā ar dzemdi.
Visbīstamākais ir dzemdes plīsums. Dzimumorgāns aug kopā ar bērnu, dzemdes audi ir izstiepti, rēta zonā ir mazāk kolagēna un miocītu, un tāpēc pati rēta ir izstiepta ļoti, ļoti slikti. Dzemdes plīsums grūtniecības laikā izraisa smagu iekšēju asiņošanu, bieži vien mātes un augļa nāvi. Ja plīsums notiek darba laikā, ir pestīšanas iespēja.
Diagnostika
Diagnozējot rētas stāvokli Krievijā un pasaulē, viss nav labākais veids. Pārsvarā tiek diagnosticēta pārmērīga diagnostika, kad sievietei ar labi iztikušu rētu 6 mm stāsta par plīsuma iespējamību un viņa pārliecina veikt abortu, lai ar to neriskētu. Tās ir saprotamas sekas vienotas standartizācijas trūkumam, nosakot rētu konsistenci.
Neskatoties uz to, ir jāpārbauda viņa stāvoklis. Un ieteicams to sākt jau 8-9 mēnešus pēc operācijas. Tiek uzskatīts, ka tieši šajā laikā rēta "atklāj" visus savus "pārsteigumus" diagnostikas ārstam. Jebkurā gadījumā pirms grūtniecības plānošanas ieteicams apmeklēt ārstu un uzstāt uz dzemdes iekšējās šuves pārbaudi.
Grūtniecības otrajā pusē ieteicams zināt rētas biezumu un struktūru vismaz reizi 3 nedēļās, bet pēdējā mēnesī - reizi 10 dienās.
Kādas ir diagnostikas metodes?
Ultraskaņa
Šī metode ir viena no visizplatītākajām, lai gan tās efektivitāte šiem mērķiem profesionālajā vidē rada daudz jautājumu. Neskatoties uz to, rētas pārbaude pēc konsistences un spējas izturēt citu grūtniecību jāsāk ar ultraskaņas diagnostiku. Pārbaude tiek veikta gan ar transabdominālo, gan transvaginālo sensoru. Intravaginālās izmeklēšanas rādītāji tiek uzskatīti par ticamākiem.
Ārsts noteiks rētas pakāpi, varēs izmērīt atlikušā muskuļu slāņa biezumu un noteikt nišas vietu zem rētas. Ārsts pasludinās par maksātnespējīgu rētu, ja niša ir 50% vai vairāk dziļa ar atlikušo muskuļu slāni.
Ultraskaņas rezultātus nevar uzskatīt par 100% ticamiem. Paši ultraskaņas diagnostikas speciālisti saka, ka rētu audu diagnostikā viņi veic tikai provizorisku vai papildu ieguldījumu.
Bet acīmredzami nav vērts aizliegt sievietei dzemdēt vai uzstāt uz grūtniecības pārtraukšanu plānas rētas dēļ saskaņā ar ultraskaņas rezultātiem. Detalizētāku informāciju par ultraskaņu par rētas stāvokli pēc ķeizargrieziena var iegūt pirms grūtniecības un pirmajā trimestrī. Grūtniecības beigās ir grūti adekvāti novērtēt.
Histerogrāfija
Diezgan efektīva metode rētas novērtēšanai, bet ar savām niansēm. To veic tikai sievietēm, kas nav grūtnieces, jo tas ir saistīts ar saskari ar rentgena stariem. Faktiski šī metode ir dzemdes un tās cauruļu rentgenogrāfija, izmantojot kontrastvielu.
Procedūra ar 97% precizitāti ļauj saskatīt patoloģisko rētu pazīmes, taču metode neļauj noteikt patieso notiekošā cēloni un prognozēt. Piemēram, "pēcoperācijas rētas endometriozes" diagnozi nevar noteikt, pamatojoties uz rentgena attēlu, iespējams, būs jāveic dzemdes MRI. Par nekonsekventu rētu var norādīt nelielu dzemdes nobīdi uz priekšu saskaņā ar histogrāfijas rezultātiem, kontūru nevienmērīgumu un nevienmērīgumu, defektiem dzemdes piepildīšanā ar kontrasta šķīdumu.
Histeroskopija
Šī metode nozīmē arī grūtniecības neesamību pārbaudes laikā. Optiskā ierīce (histeroskopa daļa) tiek ievietota dzemdē, un uz ekrāna ārsts redz visu, kas notiek reproduktīvā orgāna iekšienē. Šī metode tiek uzskatīta par vienu no precīzākajām līdz šim. Nekompetents rēta uz dzemdes izskatās kā bālgana svītra (ja pārsvarā ir saistaudi), var būt pamanāmas ievilkšanās (ja rēta ir plāna).
Ārstēšana
Rētu ārstēt nav pieņemts, nav metožu. Ja tiek konstatēts, ka olšūna ir piestiprināta pie tā, tad ļoti ieteicams veikt abortu. Citos gadījumos ārsti ņems vērā rētas īpatnības, lai pārvaldītu grūtniecību un plānotu dzemdību tehniku. Smagas nekonsekventas rētas var noņemt tikai ķirurģiski. Lai to izdarītu, sievietei būs nepieciešama vēl viena izgriešanas operācija, taču neviens nedos garantijas, ka pāris gadu laikā izveidojusies jaunā rēta būs veiksmīgāka.
Saskaņā ar sieviešu un ārstu atsauksmēm šāda komplikācija kā dzemdes plīsums praksē nav tik izplatīta. Bet būtu bezatbildīgi ignorēt šo risku. Sievietei nevajadzētu izmisumā pat tad, ja ārsti saka, ka viņa ir maksātnespējīgas šuves īpašniece. Ir klīnikas un atsevišķi ārsti, kas specializējas grūtniecību vadīšanā ar problemātiskām dzemdes šuvēm. Tā kā nav standartu, kā mēs uzzinājām, vienmēr ir cerība.
Ir svarīgi saglabāt tikai laika intervālu - nepieļaut grūtniecību agrāk kā 2 gadus pēc iepriekšējās ķeizargrieziena, pēcoperācijas periodā ievērot visus ārsta ieteikumus. Tas ievērojami palielinās veiksmīgas atkārtotas grūtniecības iespējas.
Par rētu uz dzemdes pēc ķeizargrieziena sekojošās grūtniecības laikā skatiet šo video.
