Par slimību
Fenilketonūrija (PKU) ir ģenētiska slimība, kas saistīta ar aminoskābju, galvenokārt fenilalanīna, vielmaiņas traucējumiem. Parastās olbaltumvielu pārtikas uzņemšana bērna ķermenī noved pie toksisku vielmaiņas produktu uzkrāšanās audos. Šie savienojumi neatgriezeniski ietekmē bērna nervu sistēmu un smadzenes, izraisot progresējošu demenci.
Dažās valstīs slimība ir nosaukta pēc atklājēja un tiek saukta par Vēllinga slimību. Cits nosaukums, fenilpiruviska oligofrēnija, norāda uz slimības patoģenēzi.
Statistika par iedzimtu slimību izplatīšanos dažādās valstīs ir atšķirīga. Tātad Krievijā slimība tiek konstatēta vienam zīdainim no 5-10 tūkstošiem jaundzimušo (atkarībā no valsts reģiona). Drošākā valsts fenilketonūrijas attīstības riska ziņā ir Somija (1: 100 000). Turcija ieņem pirmo vietu ģenētiskas slimības gadījumā, vienam no 2600 jaundzimušajiem ir traucēta fenilalanīna vielmaiņa.
Starp pacientiem ar fenilketonūriju meitenes ir 2 reizes biežāk nekā zēni. Mantošana notiek autosomāli recesīvā veidā, kas nozīmē mutanta gēna klātbūtni abu vecāku ģimenēs. Veseli ģenētiskā defekta nesēji, iespējams, neapzinās savas īpašības un viņiem var nebūt nekādu ārēju izpausmju. Situācija kļūst sarežģītāka, kad mutācijas īpašnieki apprecas un viņiem ir bērni. Bērna ar fenilketonūriju risks šajā gadījumā ir 25%. Puse no šīs ģimenes dzimušajiem bērniem paliks asimptomātiski iedzimta defekta nesēji.
Kaut arī slimība var izraisīt smagus, neatgriezeniskus traucējumus mazuļa attīstībā un ievērojami pasliktināt mazuļa dzīves kvalitāti, no nepatīkamām sekām var izvairīties. Fenilketonūrija ir viena no nedaudzajām iedzimtām slimībām, kuru var efektīvi ārstēt. Veicot savlaicīgus pasākumus, bērns gandrīz vienmēr aug vesels.
Vēsturiskā atsauce
Pirmo reizi par demences iedzimtību bija aizdomas par norvēģu bioķīmiķi un psihiatru Ivaru Asbjērnu Fēlingu. Novērojot garīgi atpalikušu bērnu grupu, ārsts pamanīja kopīgu klīnisko ainu un atrada izmaiņas slimo brāļu un māsu urīna ķīmiskajā sastāvā. Pievienojot dzelzs hlorīda šķīdumu bioloģiskajam šķidrumam, ārsts atklāja urīna krāsas izmaiņas, olīvzaļās nokrāsas izskatu. Pārmaiņu klātbūtne tuvos radiniekos radīja aizdomas par iedzimtiem slimības cēloņiem.
Šī fenilketonūrijas noteikšanas metode mūsdienu pasaulē nav zaudējusi savu nozīmi. Fenilpirovīnskābes noteikšana urīnā tiek saukta par Vēllinga testu par godu norvēģu ārstam.
Kā slimība attīstās?
Prognozēt fenilketonūrijas attīstību jaundzimušajam bērnam bez papildu pētījumiem nav iespējams. Mazulis neatšķiras no vienaudžiem, izskatās pēc absolūti veselīga bērna. Izmaiņas notiek organismā, kad sākas enterāla barošana, mātes pienā esošās olbaltumvielas nonāk ķermenī.
Patoloģijas cēlonis ir noteiktu enzīmu trūkums, kas iesaistīti neaizvietojamās aminoskābes fenilalanīna pārveidošanā par tirozīnu. Tādējādi palielinās fenilalanīna un tā atvasinājumu līmenis asinīs un cerebrospinālajā šķidrumā. Metabolisma produktiem ir toksiska ietekme uz smadzeņu šūnām, tiek traucēta tauku vielmaiņa un nervu impulsu pārnešana starp neironiem.
Tajā pašā laikā tirozīns, kas nepieciešams normālai darbībai, netiek sintezēts pareizā daudzumā. Šī aminoskābe ir būtiska un aktīvi piedalās hormonu, neirotransmiteru, melanīna pigmenta veidošanā.
Pastāv vairākas fenilketonūrijas klīniskās formas, kurām raksturīgs noteikta enzīma deficīts aknās. 98% gadījumu rodas PKU I tips, kas saistīts ar 12. hromosomas gēnu defektu. Slimība izpaužas ar fenilalanīna-4-hidroksilāzes trūkumu un labi reaģē uz ārstēšanu. II un III slimības veids ir ārkārtīgi reti sastopamas kaites, un tās raksturo smagas izpausmes, diētas terapijas neefektivitāte aminoskābju metabolisma koriģēšanā.
Klasiskās fenilketonūrijas formas simptomi
Biežas izpausmes
Ja dzemdību namā netika veikta jaundzimušo skrīnings, slimība palika neatpazīta un netika organizēti nepieciešamie ārstēšanas pasākumi, tad PKU izpaudīsies mazuļa pirmajā dzīves gadā. Pirmās noviržu pazīmes no normas vecāki atradīs bērnam 2-6 mēnešu vecumā, kad iepriekš veselīgs mazulis kļūst apātisks un apātisks, vai otrādi, pārmērīgi uzbudināms. Pārtikas ēšana bieži beidzas ar regurgitāciju, un uz mazuļa ādas parādās alerģiska dermatīta izpausmes.
Raksturīgs izskats
Tā kā aminoskābju metabolisma pārkāpums izraisa melanīna veidošanās samazināšanos, slimības attīstības gadījumā āda, mati un acu varavīksnene zaudē pigmentu. Zīdaiņiem ar ģenētiskiem traucējumiem ir gaišie mati, plāna bāla āda un zilas acis. Raksturīga sviedru un drupu urīna smarža var liecināt par iedzimtu slimību. Daudzi ārsti to raksturo kā "peli", un tas ir saistīts ar aminoskābju vielmaiņas produktu izdalīšanos ar bioloģiskiem šķidrumiem.
Nervu sistēmas bojājumi
Pirmās nervu sistēmas izmaiņu pazīmes izpaužas ar letarģiju, drupu muskuļu tonusa samazināšanos. Bieži notiek distonija, parādās piespiedu muskuļu kontrakcijas, obsesīvas kustības un krampji. Iespējama smadzeņu organisko patoloģiju attīstība - mikrocefālija un hidrocefālija.
Gandrīz 50% pacientu ar fenilketonūriju attīstās epilepsija. Dažreiz raksturīgās lēkmes ir pirmā iedzimtas slimības pazīme. Paroksizmu ir grūti ārstēt ar parastajiem pretkrampju līdzekļiem, un tas ievērojami pasliktina bērna dzīves kvalitāti.
Attīstības atpalicība
Līdz ar slimības gaitu zīdainis ātri zaudē interesi par apkārtējo pasauli, kļūst apātisks. Cieš arī bērna fiziskā attīstība - mazulis vēlu apgūst nepieciešamās prasmes. Garīgās attīstības kavēšanās kļūst acīmredzama, kad rodas problēmas runas veidošanā, garīgās attīstības kavēšanās.
Pētījumi ir parādījuši, ka intelektuālās aktivitātes bruto izmaiņas attīstās pēc slimības progresēšanas gada. Drupa neatgriezeniski zaudē līdz pat 50 IQ punktiem gadā, kas vēlāk noved pie novājēšanās, neticības vai idiotisma attīstības. Tādēļ fenilketonūrijas ārstēšanas sākšanas laiks ir ļoti svarīgs.
Vecāku bērnu neiroloģiskās problēmas izpaužas kā hiperaktivitāte, stereotipu parādīšanās, obsesīvas roku, sejas, mēles kustības, šūpošanās. Dažreiz psihiski traucējumi izpaužas šizofrēnijas stāvokļos.
Smaga attīstības kavēšanās noved pie staigāšanas prasmju trūkuma 30% slimu bērnu un alālijas, runas nepietiekama attīstība - 60% pacientu.
Patoloģijas šķirnes
Pārejoša hiperfenilalaninēmijas forma
Slimība ne vienmēr notiek klasiski, dažreiz fenilalanīna līmeņa paaugstināšanās ir īslaicīga, un pati slimība neattīstās. Īslaicīga aminoskābju koncentrācijas palielināšanās bērna asinīs var būt saistīta ar mazuļa fermentu sistēmu nenobriedumu, kas raksturīgākais dziļi priekšlaicīgi dzimušiem bērniem. Šādiem zīdaiņiem nepieciešama detalizētāka pārbaude, lai noteiktu slimības cēloni.
Pterīna atkarīgie fenilketonūrijas varianti
Aptuveni 2% mazuļu, kuriem dzemdību nama slimnīcā ir diagnosticēta fenilketonūrija un kuriem tiek nozīmēta atbilstoša diēta, ir neiroloģiskas problēmas. Šie simptomi var norādīt uz retas, no pterīna atkarīgas PKU formas attīstību (pēc klasifikācijas II, III tips) zīdainim. Netipisko PKU formu klīniskās izpausmes ir līdzīgas klasiskās formas norisei, taču simptomi progresē ātrāk, un diētas terapijai nav vēlamā efekta.
Milzīgu lomu no pterīna atkarīgo formu attīstībā spēlē neirotransmiteru deficīts, kas rodas aminoskābju metabolisma pārkāpuma dēļ. Šīs vielas ir nepieciešamas nervu impulsu pārnešanai starp nervu šūnām, bez kura normāla ķermeņa darbība nav iespējama.
Fenilketonūrija II tiek uzskatīta par ļaundabīgāku nekā III tips. Aminoskābju bruto vielmaiņas traucējumi izraisa masīvu nervu šūnu nāvi. Bieži zīdaiņi ar progresējošu II tipa PKU mirst 2 - 3 gadu vecumā.
Mātes fenilketonūrija
Bērni ar PKU ne vienmēr piedzimst veseliem vecākiem. Ja grūtnieces ar iedzimtiem traucējumiem neievēro diētu, pastāv liela varbūtība iegūt bērnu ar mātes fenilketonūrijas sindromu. Toksiskas vielas iekļūst placentā no mātes ķermeņa līdz auglim un izjauc bērna orgānu un sistēmu veidošanos. Bērni piedzimst ar vairākām iedzimtām malformācijām, mikrocefāliju, garīgu un fizisku atpalicību.
Diagnostika
Ģimenes ģenētiskās konsultācijas
Topošajiem vecākiem jābūt īpaši piesardzīgiem, ja kāda no viņiem ģimenēs ir bijuši bērni ar fenilketonūriju. Nav iespējams izslēgt bērna piedzimšanas iespēju ar PKU, pat ja slimība izpaudās tālā radiniekā. Slimības mānīgums slēpjas absolūti veselīgu cilvēku asimptomātiskā bojātā gēna pārvadāšanā.
Visiem pāriem, kuriem ģimenē ir aizdomas par iedzimtām slimībām, pat bērna plānošanas laikā jākonsultējas ar ģenētiķi. Medicīnas ģenētiskajā centrā (MGC), izmantojot modernas diagnostikas metodes, ir iespējams identificēt mutanta gēna pārnēsāšanu un aprēķināt risku, ka bērnam būs PKU un citas ģenētiskas slimības.
Invazīvas diagnostikas metodes (horiona biopsija, amniocentēze, kordocentēze) var palīdzēt noteikt slimību pirms bērna piedzimšanas. Šajā gadījumā tiek pārbaudīts no augļa iegūtais ģenētiskais materiāls. Šīs metodes ir traumatiskas un var izraisīt spontānu abortu. Tādēļ to lietošana ir pamatota tikai ar pierādītu mutantu gēnu pārvadāšanu vecākiem un lielu PKU risku zīdainim.
Jaundzimušo skrīnings
Pirms izrakstīšanas no dzemdību nama jaundzimušos bērnus masveidā pārbauda, vai nav iedzimtu slimību. Šim svarīgajam pētījumam veselības aprūpes darbinieks ņem asinis no mazuļa papēža un uzklāj testa bioloģiskā šķidruma pilienus ar bioloģiskā šķidruma pilieniņām. Katrs asins piliens ir paredzēts, lai noteiktu vienu no 5 slimībām: fenilketonūriju, cistisko fibrozi, iedzimtu hipotireozi, adrenogenitālo sindromu, galaktozēmiju.
Jaundzimušo skrīnings ir ļoti svarīga un nepieciešama pārbaude visiem bērniem bez izņēmuma. Tas tiek veikts pilnīgi bez maksas un ir vērsts uz tautas veselības saglabāšanu. Atsakoties manipulēt, vecāki pieļauj milzīgu kļūdu, jo iedzimtu kaiteņu simptomi ne vienmēr ir pamanāmi jaundzimušajam bērnam. Spilgtas klīniskās izpausmes bieži rodas, kad bērnam jau ir grūti palīdzēt, un drupu ķermeņa izmaiņas ir kļuvušas neatgriezeniskas.
Šī metode ir uzticama fenilketonūrijas noteikšanai, ja bērns saņem pietiekamu daudzumu enterālā uztura, mātes piena. Tāpēc jaundzimušie, kas atrodas intensīvās terapijas nodaļā, tiek analizēti vēlāk. Atšķiras arī testa laiks pilnlaicīgiem un priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Zīdaiņiem, kuri parādījās laikā, 4. dzīves dienā ieteicams lietot kapilāru asinis. Pētījums par priekšlaicīgi dzimušām drupām tiek atlikts līdz 7 dienām.
Analīze jāveic tukšā dūšā, kas nodrošinās precīzāku rezultātu un palielinās testa diagnostisko vērtību. Veidlapa ar mazuļa asins pilieniem un vecāku pases datiem tiek nosūtīta uz medicīniski ģenētisko konsultāciju laboratoriju, kur tiek veikts bioķīmiskais pētījums.
Vecākiem jāpievērš uzmanība veidlapas aizpildīšanas pareizībai, viņu kontaktinformācijas pareizībai. Pētījums ilgst vidēji 10 dienas, un līdz šim laikam ģimene parasti ir mājās. Ja tiek konstatēts pozitīvs testa rezultāts, vecākiem pēc iespējas ātrāk būs jāsazinās ar medicīnas ģenētisko centru, un nepareiza kontaktinformācija aizkavēs turpmāku mazuļa pārbaudi.
Bērna apskate Maskavas pilsētas centrā
Lai apstiprinātu mazuļa slimību un noteiktu tās cēloni, bērnam būs jāveic daudzpakāpju pārbaudes procedūra. Atkārtoti bioķīmiskie testi palīdzēs apstiprināt aminoskābju līmeņa paaugstināšanos asinīs un pieņemt lēmumu par diētas terapijas nepieciešamību. Tiek veikts fenilalanīna un tirozīna līmeņa pētījums, aknu enzīmu aktivitāte, aminoskābju metabolisma produktu noteikšana urīnā.
Tad tiek veikta molekulārā ģenētiskā diagnostika, kas ļauj identificēt RAS gēna mutāciju, kas ir atbildīga par fenilketonūrijas attīstību. Izmantojot šīs metodes, ir iespējams noteikt slimības asimptomātisko pārvadāšanu.
PKU ārstēšana
Visefektīvākā fenilketonūrijas klasiskās formas ārstēšanas metode tiek uzskatīta par pareizi organizētu diētas terapiju. Tikai izslēdzot no drupu uztura pārtikas produktus, kas satur lielu daudzumu aminoskābju, mēs varam sagaidīt pozitīvus ārstēšanas rezultātus.
Diētas terapijas iezīmes
Pārtikas produktu izvēles noteikumi
Fenilketonūrija bērniem ir grūta slimība, un pareizo diētu zīdainim var izvēlēties tikai ārsts. Izvēloties atļautos produktus un aprēķinot to apjomu, ārsts ņem vērā dažas individuālās īpašības:
- kāda slimības forma ir zīdainim;
- slimības smagums, fenilalanīna līmenis asinīs;
- drupu vecums;
- fidžeru fiziskās attīstības iezīmes;
- augoša organisma fizioloģiskā vajadzība pēc olbaltumvielām;
- kā mazulis panes neliela daudzuma fenilalanīna uzņemšanu no pārtikas.
Aminoskābe fenilalanīns ir neaizstājams, kas nozīmē, ka to var uzņemt tikai ar olbaltumvielu pārtiku. Pieaugošam bērnam ir nepieciešams pietiekams daudzums barības vielu, jo apmēram 40% no uztura iegūtā fenalanalīna tiek tērēti pašu proteīnu veidošanai. Izrādās, ka arī nav iespējams pilnībā izslēgt bīstamus produktus no drupu uztura. Tāpēc pirmajās diētas terapijas dienās laboratorijā tiek novērtēts, kā drupu ķermenis reaģē uz nelielu aminoskābju uzņemšanu kopā ar pārtiku.
Vai zīdīšana ir iespējama ar fenilketonūriju?
Tā kā vairumā gadījumu slimība tiek noteikta pirmajās mazuļa dzīves nedēļās, rodas jautājums par mazuļa barošanas drošību ar mātes pienu. Faktiski zīdīšana ir nepieciešama normālai bērna attīstībai, viņa imūnsistēmas veidošanai. Bet tā lietošana ir pamatota tikai gadījumos, kad māte ievēro skaidrus noteikumus un stingri kontrolē mazuļa apēsto pārtikas daudzumu.
Drošai barošanai labāk izmantot svaigi izteiktu mātes pienu, kura pieļaujamo daudzumu ārsts aprēķina, pamatojoties uz mazuļa ķermeņa svaru un viņa nepieciešamību pēc fenilalanīna.
Jo jaunāks bērns, jo lielāka ir viņa vajadzība pēc aminoskābes. Piemēram, jaundzimušajam bērnam pieļaujamais fenilalanīna daudzums ir 90 - 60 mg / kg ķermeņa svara dienā, savukārt skolēniem nepieciešamais aminoskābju daudzums tiek samazināts līdz 10 - 20 mg / kg ķermeņa svara. Fenilalanīna daudzumu pārtikā var aprēķināt, ņemot vērā, ka 1 g olbaltumvielu satur apmēram 50 mg aminoskābes.
Specializēti maisījumi
Ir īpaši izstrādāti produkti racionālai bērnu ar fenilketonūriju uzturam. Tie ir izgatavoti, pamatojoties uz olbaltumvielu hidrolizātiem vai aminoskābju maisījumiem, kuros pilnīgi vai daļēji nav fenilalanīna. Uztura ar zāļu maisījumiem mērķis ir papildināt ķermeni ar nepieciešamajām olbaltumvielām, pietiekamu barības vielu daudzumu. Šīs formulas var izmantot kā mātes piena aizstājējus vai izmantot kā papildinājumu galvenajai diētai vecākiem bērniem.
Medicīnisko maisījumu sastāvs dažāda vecuma bērniem ir atšķirīgs. Piemēram, bērniem līdz vienam gadam ir piemēroti tādi produkti kā "Afenilak", "Lofenalak". Vecākiem bērniem tiek parādīti "Tetrafen", "Phenyl-free", "Maxamum - XP".
"Pārtikas luksofors"
Katru gadu mazulis aug, un viņa vajadzības pēc pārtikas palielinās. Ir pienācis laiks ieviest papildinošus ēdienus, izmēģināt jaunus ēdienus. Vecākiem jāatceras par fenilalanīna bīstamību mazuļa smadzenēm, jāizvēlas tikai ārsta apstiprināti ēdieni.
Slima bērna uzturs ievērojami atšķiras no vienaudžu uztura. Papildbarība sākas ar dārzeņu un augļu ieviešanu, pēc tam jāpievieno makaroni bez olbaltumvielām, daži graudaugu veidi. Ārstējošajam ārstam jāsastāda pirmā mazuļa ēdienkarte un jākontrolē aminoskābju daudzums asinīs uz diētas izmaiņu fona.
Visi produkti ir sadalīti grupās pēc fenilalanīna satura tajos:
- sarkanais saraksts.
Šajā sarakstā esošos pārtikas produktus ieteicams pilnībā izslēgt, jo tie ir bagāti ar olbaltumvielām. Tās ir gaļa un subprodukti, zivis, olas, maize, griķi, miežu graudaugi, Herkulesa pārslas;
- dzeltenais saraksts.
Asins analīzes kontrolē ir atļauts izmantot nelielu daudzumu šīs grupas produktu. Varbūt kukurūzas un rīsu putraimu, kartupeļu, piena produktu ar zemu olbaltumvielu saturu ieviešana;
- zaļais saraksts.
Šie produkti ir uztura pamats vecākiem bērniem ar fenilketonūriju: kukurūzas un rīsu milti, lielākā daļa dārzeņu, augļu un ogu, saldumi, sviests.
Izmantojot gatavos produktus, jums rūpīgi jāizlasa norādījumi uz iepakojuma. Banānu, žāvētu augļu un pākšaugu ēšana var palielināt fenilalanīna koncentrāciju, tāpēc tie jāierobežo.
Citas terapijas
Medikamentu lietošana ir pamatota tikai no pterīna atkarīgo PKU formu ārstēšanai, kad diētai nav vēlamā efekta. Šādās situācijās tiek lietotas zāles L-dopa un 5-hidroksitriptofāns.
Citos gadījumos kā papildinājumu diētai ir iespējams izmantot vitamīnu terapiju, minerālu kompleksus. Ja nepieciešams, tiek nozīmēti nootropie līdzekļi, pretkrampju līdzekļi. Pozitīvs rezultāts slimības ārstēšanā ir arī darbs ar logopēdiem, psihologiem, masāža, fizioterapija.
Prognoze un profilakse
Slimības klasiskās formas gaita būtiski neietekmē cilvēka dzīves ilgumu. Bet bez pienācīgas ārstēšanas nopietni slimības simptomi būtiski ietekmē pacienta izlūkošanu un dzīves kvalitāti. Racionālas diētas terapijas un savlaicīgas fenilalanīna līmeņa kontroles asinīs gadījumā bērni ar PKU neatšķiras no vienaudžiem un labi pielāgojas sabiedrībai. Netipiskas slimības formas bieži noved pie bērna invaliditātes un nāves, jo ārstēšanai reti ir labs rezultāts.
Eksperti iesaka ievērot diētu visā cilvēka dzīvē, taču zināms atvieglojums ir iespējams, kad bērns sasniedz 18 gadu vecumu. Īpaša uzmanība jāpievērš grūtniecēm ar PKU, lai bērnam izvairītos no mātes fenilketonūrijas sindroma.
Profilakse sastāv no cieši saistītu laulību novēršanas, to ģimeņu medicīniskas un ģenētiskas konsultācijas, kurām ir PKU attīstības risks, un jaundzimušo masveida pārbaude.
Secinājumi
Zīdaiņa slimība ir milzīgs stress un pārbaudījums jaunajiem vecākiem, īpaši, ja slimība ir iedzimta. Bet fenilketonūrija ir viena no nedaudzajām ģenētiskajām slimībām, kurai ārstēšanas iejaukšanās dod labus rezultātus.
Vecākiem ir jāsaprot jaundzimušo skrīninga un agrīnas, labi izvēlētas diētas terapijas nozīme. Ir vērts rūpīgi ievērot visus ārstējošā ārsta ieteikumus, un tad tik briesmīga diagnoze kā fenilketonūrija nekļūs par bērna sodu.
