Pamatjēdzieni
Šereševska-Tērnera sindroms (Ulrihs-Tērners) ir ģenētiska slimība, ko izraisa strukturāli traucējumi vai pilnīga vienas no dzimuma X hromosomām neesamība.
Visa informācija par cilvēku tiek glabāta DNS virknēs, kuras ir pabeigtas hromosomās. Veselīga cilvēka genoms sastāv no 46 hromosomām, no kurām 44 veido 22 autosomu pārus, kas ir identiski vīriešu un sieviešu organismiem. Pēdējais, 23. hromosomu pāris, nosaka, vai cilvēks ir vīrietis vai sieviete. Sievietēm šīs DNS ķēdes tiek apzīmētas kā XX, bet vīriešiem - XY un veselīga cilvēka kariotips - 46 XX vai 46 XY. Šereshevska-Tērnera sindromā hromosomu kopu reģistrē kā 45X0.
Sindroms savu nosaukumu ieguva par godu ārstiem, kuri pirmo reizi aprakstīja šo slimību 20. gadsimta sākumā, dažreiz šo slimību sauc par dzimumdziedzeru disgenēzi, norādot uz slimības galveno simptomu. Slimība ir reta, saskaņā ar statistiku sindroms tiek atklāts 1 no 3 - 5 tūkstošiem jaundzimušo. Bet patieso slimības izplatību populācijā ir grūti noteikt, jo sievietes, kurai ir auglis ar ģenētiskiem defektiem, grūtniecība bieži beidzas ar paš abortu.
Viena X hromosoma nosaka bērna sieviešu dzimumu. Bet viena nukleoproteīna struktūra nevar nodrošināt normālu seksuālo attīstību. Turklāt "izstumtā" DNS satur apmēram 5% no visas ģenētiskās informācijas, bērnam ar šo genotipu neizbēgami būs nepareizas attīstības traucējumi un traucējumi dažādu orgānu darbā.
Ir daudz ģenētisko sindromu, kurus papildina hromosomu pārpalikums, to skaita palielināšanās. Bet ir tikai viena slimība, kurā bērns “zaudē” ģenētisko informāciju un paliek dzīvotspējīgs - Šereševska-Tērnera sindroms. Trūkst neksu hromosomu - autosomu, auglis ir lemts nāvei ar dzīvi nesaderīgu malformāciju dēļ.
Patoloģijas šķirnes
- X hromosomas trūkums.
Šī forma ir vissmagākais un izplatītākais variants (apmēram 60% gadījumu). To raksturo pilnīga dzimuma hromosomas neesamība, kas izraisa izteiktu klasisko klīnisko ainu. Ģenētiskais materiāls nav pietiekams augļa pilnīgai attīstībai, un, sākot ar 3 grūtniecības mēnešiem, sākotnēji normālas olnīcas izmainās. To struktūru aizstāj saistaudi, auglim attīstās malformācijas;
- mozaīkas forma.
Šis slimības variants veido apmēram 20% no kopējā slimības skaita. Slimība norit labvēlīgāk, jo dažām šūnām ir normāls hromosomu kopums, kas nozīmē, ka tas kompensē patoloģijas izpausmes. Meiteņu izskats ar slimības mozaīkas formu var atbilst klasiskajām sindroma izpausmēm, lai gan tipiskās pazīmes ir mazāk izteiktas. Iekšējo orgānu struktūras un funkcijas rupji pārkāpumi parādās retāk, kas ievērojami atvieglo slimības gaitu;
- X hromosomas struktūras pārkāpumi.
20% pacientu ar iedzimtu sindromu sākotnēji ir normāls hromosomu kopums, bet viens no tiem atšķiras ar nopietniem molekulas struktūras pārkāpumiem. Šādos gadījumos sievietēm ir pazīmes, kas raksturīgas klasiskajai slimības formai, bet to smagums ir daudz mazāks.
Literatūrā aprakstīti reti Šereshevska-Tērnera sindroma atklāšanas gadījumi vīriešiem. Tas ir saistīts ar hromosomu mozaīzi, kad ķermenī ir šūnas ar atšķirīgu DNS molekulu kopumu.
Slimības cēloņi
Obligātie nosacījumi sindroma attīstībai rodas embrija veidošanās laikā. Viena no hromosomām "izkrīt" vai tai ir patoloģiska struktūra. Hromosomu slimību parādīšanās cēloņi vēl nav pietiekami izpētīti. Tiek uzskatīts, ka jonizējošā starojuma iedarbība, vides piesārņojums, vecāku slimības pirms apaugļošanās, zāļu lietošana palielina mazuļa ar patoloģiju risku. Bet ir aprakstītas mazuļa ar ģenētisku sindromu piedzimšanas situācijas absolūti veseliem vecākiem, kas norāda uz mutācijas "negadījumu".
Neviens no vecākiem nevar būt 100% pārliecināts, ka viņiem būs absolūti vesels bērns. Neviens nav pasargāts no ģenētiska defekta parādīšanās, kas nozīmē, ka slimību ir ļoti grūti novērst. Vairumā gadījumu bērni ar Šereshevska-Tērnera sindromu piedzimst vecākiem ar nesarežģītu vēsturi.
Dažreiz, pārbaudot slima bērna mātes un tēvus, tiek konstatētas "dzimumdziedzeru mozaīkas" pazīmes, vienlaicīga normālu un patoloģisku dzimumšūnu klātbūtne. Ja embrija veidošanā bija iesaistīta bojāta gamete, bērnam ir hromosomu slimības.
Pētījumi pierāda, ka mātes vecums neietekmē Šereshevska-Tērnera sindroma parādīšanos bērnam. Gandrīz visi slimības gadījumi ir saistīti ar tēva DNS molekulu zudumu.
Slimības simptomi
Parasti patoloģiju nosaka dzemdību namā, neonatologs pievērš uzmanību raksturīgajiem slimības simptomiem un izveido provizorisku diagnozi. Slimības klīniskā attēla tipiskums ir saistīts ar kopīgu visiem pacientiem "zaudēto" bērna ģenētisko informāciju, kas atradās X hromosomā.
Grūtniecība sievietēm, kas nēsā bērnu ar ģenētisku defektu, parasti ir grūta. Bieži ir toksikozes gadījumi, grūtniecības pārtraukšanas draudi, priekšlaicīga darba sākšanās.
Ģenētiskā sindroma pazīmes jaundzimušajam
- mazs augums un dzimšanas svars.
Pat ja mazulis ir dzimis no pilna laika grūtniecības, viņa fiziskā attīstība neatbilst vecuma standartiem. Bērna ķermeņa masa reti pārsniedz 2500 g, un ķermeņa garums ir 45 cm. Nākotnē mazuļa augšanas ātrums joprojām ir samazināts, drupatas svars slikti pieaug, un ikmēneša pieaugums neatbilst normai;
- nepareiza ķermeņa uzbūve.
Zīdaiņa ekstremitātes izskatās nesamērīgi ar ķermeni, un krūtis ir platas. Šo izpausmju cēlonis ir skeleta sistēmas attīstības patoloģija, mugurkaula, krūšu kaula deformācija, ribu horizontāls izvietojums. Bērnā jūs varat atrast anomālijas pirkstu attīstībā, roku saīsināšanā un falangu aplazijā, drupu nagi bieži ir saplacināti, deformēti. Pārbaudot mutes dobumu, ārsts vērš uzmanību uz augstu novietoto "gotisko" aukslēju;
- elkoņa, ceļa locītavas deformācijas.
Mēģinot iztaisnot mazuļa roku un likt to paralēli ķermenim, ārsts var pamanīt palielinātu novirzes leņķi no gareniskās ass. Šo patoloģiju sauc par hallux valgus un tā izpaužas 40% gadījumu. Retāk izliekums rodas ceļa locītavās un ievērojami pasliktina mazuļa dzīves kvalitāti, mazulis ilgstoši nevar iemācīties staigāt;
- pēdu un roku pietūkums.
Uz mazuļa fiziskās attīstības atpalicības fona uzkrītošas ir tūskas apakšējās ekstremitātes, retāk augšējās. Zīdaiņa kājas izskatās briest, āda virs tām ir izstiepta, tas ir saistīts ar jaundzimušā limfātisko trauku attīstības patoloģiju. Zemais kapilāru diametrs, kas izdalās limfā, noved pie šķidruma aizplūšanas un tūskas attīstības pārkāpuma. Ar vecumu šis simptoms kļūst arvien izteiktāks, mazulis vairāk laika pavada vertikālā stāvoklī, tādējādi palielinot trauku slodzi.
- krokas kaklā.
Viens no galvenajiem simptomiem, kas ļauj aizdomas par ģenētisko sindromu, ir pterigoīda kroka kaklā. Tā ir ādas šūnu membrāna, kas savieno zonu aiz ausīm ar muguras augšdaļu, trapecveida muskulatūru. Patoloģiskā simptoma smagums var būt atšķirīgs, taču vairāk nekā 70% gadījumu šis defekts tiek konstatēts zīdainim. Turklāt pats kakls izskatās plats un īss, un mazuļa matu līnija ir zema;
- patoloģiskas ausis.
Viena no biežajām dažādu iedzimtu slimību izpausmēm ir auss kaula deformācija. Šis simptoms nav specifisks Šereshevska-Tērnera sindromam, bet kombinācijā ar citām izpausmēm apstiprina slimības ģenētisko raksturu. Zīdaiņa ausis atrodas zemāk nekā citiem bērniem, izvirzītas, un pati auss var būt deformēta, nepietiekami attīstīta;
- dzimuminfantilisms.
Agrīnā vecumā var nebūt acīmredzamas dzimumorgānu nepietiekamas attīstības pazīmes, lai gan gandrīz vienmēr tiek novērota dzimumdziedzeru disgenēze. Dzimumhormonu trūkuma dēļ mainās dzemdes un olnīcu struktūra, taču to nevar noteikt bez īpašām izmeklēšanas metodēm. Izmaiņas ārējos dzimumorgānos izpaužas kā klitora lieluma palielināšanās, šaurāka ieeja maksts. Par pārkāpumu hormonālajā fonā var norādīt plaši izvietoti, hipoplastiski, apgriezti sprauslas, kas tiek noteikti 80% slimības gadījumu;
- iekšējo orgānu malformācijas.
Papildus ārējām pazīmēm, kas norāda uz sindroma klātbūtni bērnam, slimība izpaužas kā iekšējo orgānu sakāve. Bieži bērnam ir sirds un asinsvadu defekti, anomālijas nieru, urīnizvadkanālu, kuņģa-zarnu trakta attīstībā, dažreiz ir meitenes redzes un dzirdes traucējumi;
- vispārēji simptomi.
Var atšķirties arī mazuļa uzvedība pirmajā dzīves gadā. Barošanas laikā māte pamana gausu nepieredzēšanu, zīdainis var izvemt visu ēdienu, kas apēsts ar strūklaku. Šie bērni ir pakļauti trauksmei, raud bez iemesla. Garīgās attīstības atpalicība izpaužas vēlīnā runas prasmju apgūšanā.
Klasisko simptomu triādi Tērners aprakstīja 1938. gadā, pēc amerikāņu ārsta domām, sindroma galvenās izpausmes ir reproduktīvās sistēmas nepietiekama attīstība, elkoņa locītavu deformācija un pterigoīda kroka kaklā.
Slimības izpausmes vecākā vecumā
Kad bērns aug, slimības simptomi kļūst pamanāmāki, parādās jaunas slimības pazīmes:
- attīstības atpalicība.
Meitenes ar Šereševska-Tērnera sindromu fiziskajā attīstībā ievērojami atpaliek no vienaudžiem, ar vecumu šī atšķirība kļūst arvien pamanāmāka. Arī bērnu ar šo ģenētisko sindromu ķermeņa masa nav liela. Šādas izmaiņas izskaidro ar bērna endokrīnās sistēmas traucējumiem, svarīgu hormonu trūkumu.
Garīgā attīstība lielākajai daļai pacientu ar šo sindromu necieš. Dažreiz nedaudz pazeminās kognitīvās funkcijas, atmiņa, koncentrēšanās spējas, kas saistītas ar vairogdziedzera hormonu trūkumu. Gadījumi, kad ievērojami samazinās inteliģence, oligofrēnijas attīstība ir ārkārtīgi reti;
- pubertātes pārkāpums.
Reproduktīvās sistēmas patoloģija rodas gandrīz katram pacientam ar šo ģenētisko sindromu. Viena dzimuma X hromosoma nevar nodrošināt reproduktīvo orgānu normālu attīstību.
Olnīcu patoloģija notiek pat dzemdē, kad dzimumdziedzeru audus aizstāj saistaudi. Ar šādām izmaiņām ovulācija nav iespējama; sievietēm ar Šereševska-Tērnera sindromu ļoti reti ir bērni. Menstruācijas rodas tikai 5% pacientu un ir neregulāras.
Ķermeņa izmaiņas, kas normālām meitenēm rodas pusaudža gados, ir saistītas ar dzimumhormonu koncentrācijas palielināšanos. Pacientiem ar ģenētisko sindromu nav normālas pubertātes. Piena dziedzeru attīstības anomālijas izpaužas kā neliels krūšu pieaugums, sprauslu formas un bāluma pārkāpums. Matu augšana ir izteikti nenozīmīga, dažreiz matu līnija parādās vīriešiem raksturīgās vietās (rokās, augšlūpā, krūtīs). Iekšējie dzimumorgāni: arī maksts, dzemde un olvadi nav pietiekami attīstīti;
- hiperpigmentācija.
Traucējumi endokrīno dziedzeru darbā noved pie melanīna pigmenta veidošanās palielināšanās ādā. Pacientiem raksturīgs molu, vecuma plankumu parādīšanās, kas parasti parādās bērnībā. Laika gaitā to skaits un lielums var palielināties. Dažiem pacientiem ir vispārēja ādas aptumšošana, sieviete izskatās tumša;
- somatiskās slimības.
Iekšējo orgānu malformācijas izraisa to funkciju pārkāpumu, nieru, sirds un asinsvadu mazspējas attīstību. Nereti sievietes ar ģenētisko sindromu cieš no hipertensijas. Iespējamie slimības gaitas varianti, ko papildina dzirdes zudums, redzes traucējumi, osteoartikulārā aparāta slimības, cukura diabēts, hipotireoze. Ausu deformācijas, zobu izliekums, ādas kroka uz kakla tiek uzskatīta par kosmētisku defektu un tiek koriģēta ar ķirurģiskas ārstēšanas palīdzību.
Diagnostika
Parasti sindromu nosaka pēc piedzimšanas, kad ārsts pamana izmaiņas slimības raksturīgajā mazuļa izskatā. Bet ģenētiķim pat pirms grūtniecības var būt aizdomas par slimības iespējamību. Tāpēc ģenētisko sindromu diagnozei vajadzētu sastāvēt no vairākiem posmiem.
Medicīniskā un ģenētiskā konsultēšana
Ja vecāku ģimenēs bija gadījumi, kad piedzima bērns ar iedzimtu patoloģiju, grūtniecības plānošanas laikā ir nepieciešams konsultēties ar ģenētiķi. Sievietes, kurām anamnēzē ir bijuši paš aborti, arī ietilpst slimības attīstības riska grupā, kas var liecināt par ģenētiska defekta klātbūtni auglim, kas nav saderīgs ar dzīvi. Vecāku genoma precizēšanai tiek veikta kariotipēšana, kurā tiek pārbaudīta hromosomu kvalitāte un skaits.
Skrīnings izpēte
Ģenētisko slimību diagnosticēšanai tiek plaši izmantoti ultraskaņas un asins testi īpašiem marķieriem.
Laiks, kurā ārsts iesaka veikt pārbaudi, nav nejaušs. Tieši šajā laikā var pamanīt specifiskas augļa patoloģijas pazīmes un izmaiņas asins analīzē. Novērtējot pētījumu rezultātus kompleksā, ārsts nosaka turpmāko grūtnieces pārvaldīšanas taktiku.
Invazīvs metodes
Ar lielu risku piedzimt mazulim ar patoloģiju sievietei ieteicams veikt tādus pētījumus kā amniocentēze, kordocentēze un horiona biopsija. Ar šo metožu palīdzību no bērna ir iespējams iegūt ģenētisko materiālu un precīzi noteikt tā kariotipu.
Lai gan šīs metodes ir uzticamas 99% gadījumu, to lietošana ir ierobežota komplikāciju riska dēļ - grūtniecības pārtraukšana, kas notiek 1% pacientu.
Aptauja mazulis pēc piedzimšanas
Pēc mazuļa piedzimšanas kaites diagnostika ietver:
- anamnēzes kolekcija.
Sarunā ar vecākiem ārsts precizē, vai ģimenē ir bijuši iedzimtu slimību gadījumi, kādi faktori ietekmēja grūtniecības gaitu. Bet šīs pazīmes nav specifiskas, slims bērns var piedzimt absolūti veseliem vecākiem;
- pārbaude.
Raksturīgos slimības simptomus var noteikt jau pirmajās mazuļa dzīves minūtēs. Tas notiek klasiskajā slimības gaitā, kad slimības diagnosticēšana nav grūta. Sindroma mozaīkas formas gadījumā ārējās izpausmes nav ļoti izteiktas, bieži meitenes problēmas rodas pubertātes laikā;
- kariotipēšana.
Citoloģisks pētījums par hromosomu struktūru un skaitu palīdzēs apstiprināt ārsta aizdomas.Metode ir vienkārši izpildāma (pietiek ar asins analīzes veikšanu), un tās uzticamība ir ļoti augsta. Bērna kariotips, kas reģistrēts kā 45X0, runā par Šereshevska-Tērnera sindromu zīdainim;
- laboratorijas un instrumentālās metodes.
Šie pētījumi palīdzēs savlaicīgi atklāt iekšējo orgānu patoloģiju, lai pamanītu viņu funkciju pārkāpumus. Ieteicams vispusīgi pārbaudīt mazuli, veikt ultraskaņu, EKG, pēdu un roku kaulu rentgenstaru, mugurkaula, asins un urīna testus;
- speciālistu konsultācija.
Pēc mazuļa piedzimšanas ģenētiķis palīdzēs apstiprināt diagnozi. Nākotnē, atkarībā no slimības klīniskajām izpausmēm, zīdainim var būt nepieciešams konsultēties ar kardiologu, nefrologu, ginekologu, ķirurgu, traumatologu, endokrinologu un citiem speciālistiem.
Ārstēšana
Sindroma terapija ir vērsta uz skarto orgānu darbības atjaunošanu, bērna augšanas stimulēšanu un seksuālo attīstību. Zīdaiņi ar ģenētisku slimību saņem nespecifisku ārstēšanu, kas palīdz paātrināt fiziskās attīstības tempu - masāžu, vingrošanu, vitamīnu terapiju, pareizu uzturu.
Pirmsskolas vecumā, kad meitenes attīstības ātrums samazinās, endokrinologs izraksta augšanas hormona - somatotropīna - injekcijas. Ikdienas zāļu subkutānas injekcijas palīdz paātrināt bērna augšanu, palielināt pacienta galīgo augumu līdz 150 - 155 cm. Parasti augšanas hormons tiek nozīmēts kombinētā terapijā ar anaboliskajiem hormoniem. Narkotikas, piemēram, oksandrolons, var palīdzēt jūsu bērnam iegūt muskuļu masu.
Pubertātes laikā ieteicams lietot estrogēnu aizstājterapiju. Šo hormonu ietekmē rodas sekundāras dzimumtieksmes, rodas dzemde un piena dziedzeri. Var rasties menstruācijas, bet auglība sievietēm ar ģenētisko sindromu ir krasi samazināta olnīcu bruto izmaiņu dēļ.
Hormonu terapijas apjomu un ilgumu nosaka tikai endokrinologs. Neatbilstoša ārstēšana var saasināt bērna hormonālo nelīdzsvarotību.
Iekšējo orgānu slimības, kas pavada sindroma izpausmes, tiek ārstētas individuāli. Rupju defektu klātbūtnē bieži nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, daudzi speciālisti ilgstoši kontrolē mazuļa veselību.
Nesen IVF metode ir kļuvusi arvien populārāka, ar kuras palīdzību apaugļota olšūna tiek pārnesta sievietes ar Šereshevska-Tērnera sindromu dzemdē. Šim nolūkam donora olšūna ir labāk piemērota nekā slimas sievietes olšūna, jo augļa anomāliju attīstības risks joprojām ir augsts.
Prognoze un profilakse
Ja nav rupju malformāciju, sievietes ar ģenētisko sindromu dzīvo ilgi, rada ģimenes un kļūst pietiekami socializētas. Dzīves kvalitāti lielā mērā ietekmē arī ārstēšanas atbilstība, kas var ievērojami mazināt slimības simptomus.
Profilakses pasākumi ietver medicīnisku un ģenētisku konsultēšanu ģimenēm, kurām ir iedzimtas patoloģijas attīstības risks, sievietes pārbaude grūtniecības laikā.
Secinājumi
Ģenētiskās slimības ir reti sastopamas, taču to iezīme ir dažādu orgānu un sistēmu patoloģiju kombinācija, raksturīgas ārējas izpausmes. Genotipa mutāciju attīstībai ir daudz iemeslu, un ne vienmēr ir iespējams atrast faktoru, kas ietekmēja anomāliju parādīšanos bērnam. Neviena ģimene nav pasargāta no mazuļa ar ģenētisku defektu parādīšanās.
Bērna vecākiem ar Šereshevska-Tērnera sindromu ir jāsaprot, ka pareiza, savlaicīga uzsākta ārstēšana ievērojami uzlabo mazuļa dzīves kvalitāti un samazina galveno simptomu smagumu. Kopumā šīs slimības prognoze ir labvēlīga, bērni ar ģenētisku defektu spēj socializēties sabiedrībā, iegūt augstāko izglītību un dzīvot ilgi.
