Iekaisušās locītavas ir viena no nozīmīgākajām problēmām pediatrijā un bērnu reimatoloģijā. Nesen liela uzmanība tika pievērsta juvenilajam reimatoīdajam artrītam, taču pēdējā laikā ir vērojama tendence palielināties citu bērnu iekaisuma un pusaudžu locītavu iekaisuma patoloģiju, tostarp reaktīvo artropātiju, biežumam.
Iekaisušās locītavas ir viena no nozīmīgākajām problēmām pediatrijā un bērnu reimatoloģijā. Nesen liela uzmanība tika pievērsta juvenilajam reimatoīdajam artrītam, taču pēdējā laikā ir vērojama tendence pieaugt citu iekaisuma locītavu patoloģiju biežumam bērniem un pusaudžiem, ieskaitot reaktīvās artropātijas.
Artrīts ir stāvoklis, kam raksturīgas sāpes, stīvums un pietūkums vienā vai vairākās locītavās. Šī patoloģija var ietekmēt arī citus iekšējos orgānus un imūnsistēmu. Artrīts var attīstīties spontāni vai pakāpeniski. Ir dažādas artrīta formas; reaktīvs artrīts ir viens no tiem. Šis autoimūnais stāvoklis rodas kā reakcija uz infekciju bērna ķermenī.
Bērnu reaktīvais artrīts ietver ne tikai locītavu iekaisumu, bet arī acis un urīnceļus. Parasti tas notiek pieaugušajiem, bet dažreiz tas skar arī bērnus un zīdaiņus. Reaktīvais artrīts pēdējos parasti attīstās zarnu infekcijas un kakla sāpju dēļ.
Reaktīvo artrītu 1916. gadā aprakstīja vācu ārsts Hanss Reiters, un kādu laiku šo stāvokli sauca par Reitera sindromu. Šis eponīms vairs netiek izmantots tāpēc, ka Reiters darbojas kā nacistu kara noziedznieks, kā arī tāpēc, ka viņš nebija pirmais, kurš aprakstīja šo slimību un sagrozīja tās rašanās un attīstības mehānismu.
Kādi ir reaktīvā artrīta attīstības iemesli bērniem?
Bērnu reaktīvā artrīta mehānisms vēl nav pilnībā izprasts. Ārsti visā pasaulē cenšas atrast šīs slimības cēloni. Meklēšanas sarežģītība slēpjas faktā, ka jauni pacienti ne vienmēr var precīzi pateikt, kas un kā viņiem sāp.
Infekciozi cēloņi
Bērniem reaktīvs artrīts attīstās vairākas nedēļas pēc uroģenitālās vai zarnu infekcijas.
Infekcijas izraisītāji, kas visbiežāk ir saistīti ar reaktīvā artrīta attīstību bērniem:
- ureaplazma;
- hlamīdijas;
- salmonellas;
- Jersīnija;
- kampilobaktērija;
- šigella.
Turklāt atsevišķā bērnu grupā reaktīvs artrīts attīstās pēc elpošanas ceļu infekcijas, kas nosaka šo infekciju nozīmi un izplatību bērnu vidū. Vairākiem ģimenes bērniem ir ģimenes artrīta gadījumi pēc elpošanas ceļu infekcijām. Galvenie šī artrīta cēloņi ir streptokoki, Chlamydia pneumoniae un Mycoplasma pneumoniae.
Ģenētiskais faktors
Tiek uzskatīts, ka ģenētiskajam faktoram ir nozīme, īpaši bērniem un zīdaiņiem. Ir daži ģenētiskie marķieri, kas daudz biežāk sastopami bērniem ar reaktīvu artrītu nekā veseliem iedzīvotājiem. Piemēram, HLA-B27 gēns parasti tiek novērots pacientiem ar reaktīvu artrītu. Tomēr pat bērniem, kuriem ir ģenētiska izcelsme, kas viņus predisponē slimības attīstībai, ir nepieciešama iedarbība uz dažām infekcijām, lai sāktu slimības sākšanos.
Simptomi
Reaktīvs artrīts bērniem parasti attīstās 2 līdz 4 nedēļas pēc uroģenitālās vai zarnu infekcijas (vai, iespējams, hlamīdiju elpceļu infekcijas). Apmēram 10% pacientu iepriekš nav bijusi sistēmiska infekcija. Klasiskā simptomu triāde - neinfekciozs uretrīts, artrīts un konjunktivīts - rodas tikai trešdaļā pacientu ar reaktīvu artrītu.
Lielā daļā reaktīvā artrīta gadījumu konjunktivīts vai uretrīts radās vairākas nedēļas pirms vecāki apmeklēja speciālistu. Viņi to var neteikt, ja vien to īpaši neprasa. Daudziem bērniem bija muskuļu un skeleta sistēmas slimības. Neskaidras, šķietami nesaistītas sūdzības dažkārt var aizsegt pamatā esošo diagnozi.
Reaktīvā artrīta sākums parasti ir akūts, un to raksturo savārgums, nogurums un drudzis.
Galvenais simptoms ir asimetrisks, galvenokārt zemāks, oligoartrīts (vienlaikus bojājumi 2 - 3 locītavām). Mialģiju (muskuļu sāpes) var pamanīt agri. Dažreiz tiek atzīmēta asimetriska artralģija (locītavu sāpes) un locītavu stīvums, galvenokārt ceļos, potītēs un pēdās (plaukstas locītavas var būt agrīni mērķi). Savienojumi parasti ir maigi, silti, pietūkuši un dažreiz sarkani. Iepriekš minētie simptomi var rasties sākotnēji vai vairākas nedēļas pēc citu reaktīvā artrīta pazīmju parādīšanās. Ir ziņots arī par migrējošo vai simetrisko locītavu iesaistīšanos. Artrīts parasti ir remisijas stadijā un reti izraisa smagus funkcionālos traucējumus. Muskuļu atrofija var attīstīties simptomātiski smagos gadījumos.
Sāpes muguras lejasdaļā rodas 50% pacientu. Bieži sastopamas arī papēža sāpes.
Reaktīvs artrīts pēc urīnceļu sistēmas un kuņģa-zarnu trakta infekcijas sākotnēji var izpausties kā uretrīts ar biežu vai traucētu urinēšanu un izdalīšanos no urīnizvadkanāla; šis uretrīts var būt viegls vai nepamanīts. Urīnceļu simptomi, ko izraisa urīnceļu infekcija, tiek konstatēti 90% pacientu ar reaktīvu artrītu.
Papildus konjunktivītam reaktīvā artrīta oftalmoloģiskie simptomi ir apsārtums, dedzināšana un sāpes acīs, fotofobija un redzes pasliktināšanās (reti).
Pēc caurejas epizodes pacientiem var būt vieglas atkārtotas sāpes vēderā.
Reaktīvā artrīta diagnostika
Reaktīvā artrīta diagnoze ir klīniska, pamatojoties uz fiziskās pārbaudes medicīniskās vēstures rezultātiem. Neviens laboratorijas tests vai attēlveidošanas testi nevar diagnosticēt reaktīvo artrītu. Nav izstrādāti īpaši testi vai marķieri.
Reaktīvā artrīta diagnosticēšanai ir vērtēšanas sistēma. Šajā sistēmā diagnozi var noteikt 2 vai vairāk no šādiem elementiem (no kuriem 1 jāattiecina uz bērna balsta un kustību aparāta stāvokli):
- asimetrisks oligoartrīts, galvenokārt apakšējo ekstremitāšu;
- iekaisums pirkstos, sāpes pirkstos vai papēdī;
- akūta caureja 1 mēneša laikā pēc artrīta sākuma;
- konjunktivīts vai irīts (acs varavīksnenes iekaisums);
- uretrīts.
Lai apstiprinātu iekaisuma klātbūtni organismā, būs noderīga asins analīze, jo īpaši viņi pievērš uzmanību eritrocītu sedimentācijas ātrumam, kas akūtā fāzē parasti ievērojami palielinās, bet vēlāk atgriežas pie atsauces diapazona, kad iekaisums mazinās. Reimatoīdais faktors, kas parasti ir bērniem ar reimatoīdo artrītu, reaktīvā artrīta gadījumā ir negatīvs. Asins analīze marķiera gēnam HLA-B27 ir noderīga, īpaši diagnosticējot pacientus ar mugurkaula slimību. Lai novērstu citas iespējamās slimības ar līdzīgiem simptomiem, var pasūtīt citus pētījumus.
Mugurkaula vai citu locītavu rentgenstari palīdzēs noteikt raksturīgas iekaisuma izmaiņas šajās vietās, bet parasti līdz patoloģijas sasniegšanai progresējošā stadijā. Dažreiz vietās, kur cīpslas piestiprinās kauliem, ir netipiskas kalcifikācijas zonas, kas norāda uz agrīnu iekaisumu šajās vietās. Pacientiem ar acu iekaisumu var būt nepieciešama oftalmoloģiska pārbaude, lai dokumentētu varavīksnenes iekaisuma pakāpi.
Lai noteiktu zarnu infekciju klātbūtni, var veikt izkārnījumu kultūru. Tāpat ir nepieciešama urīna analīze un kultūra, lai noteiktu baktēriju infekciju urīnceļos. Katrā reaktīvā artrīta gadījumā jāmeklē hlamīdijas.
Dažreiz ir jāpārbauda iekaisušās locītavas šķidrums. Locītavu šķidrumā tiks pārbaudīti baltie asinsķermenīši un baktērijas (lai pārbaudītu infekciju).
Kā ārstē reaktīvo artrītu bērniem?
No reaktīvā artrīta nav iespējams izārstēt. Tā vietā bērnu reaktīvā artrīta ārstēšana ir vērsta uz simptomu mazināšanu un balstās uz simptomu smagumu. Gandrīz 2/3 pacientu ir pašierobežojošs kurss, un viņiem nav nepieciešama cita ārstēšana kā balstoša un simptomātiska terapija.
Farmakoloģiskā terapija
NPL (piemēram, indometacīns (apstiprināts no 14 gadu vecuma) un naproksēns (no gada)) ir galvenais reaktīvā artrīta terapijas pamats. Ir pierādīts, ka etretināts / acitretīns samazina nepieciešamo NPL devu. Sulfasalazīnu (bērniem no 5 gadu vecuma) vai metotreksātu var lietot pacientiem, kuriem pēc 1 mēneša lietošanas nav novērojama NPL vai kuriem ir kontrindikācijas. Turklāt sulfasalazīnrezistentu reaktīvo artrītu var veiksmīgi ārstēt ar metotreksātu.
Ārstēšana ar antibiotikām tiek veikta uretrīta gadījumā, bet parasti tā nav reaktīvs artrīts, ko izraisa zarnu infekcija. Hlamīdiju izraisītā reaktīvā artrīta gadījumā daži pierādījumi liecina, ka ilgstoša kombinēta antibiotiku terapija var būt efektīva ārstēšanas stratēģija.
Specifiska simptomu ārstēšana
Artrīts
Iekaisušās locītavas vislabāk ārstē ar aspirīnu vai citiem īslaicīgas vai ilgstošas darbības pretiekaisuma līdzekļiem (piemēram, indometacīnu, naproksēnu). Vienā pētījumā pacientam pazuda simptomi pēc 3 mēnešu aspirīna kursa, devu pakāpeniski samazināja un zāles galu galā atsauca. Tiek ziņots, ka NSPL kombinācija ir efektīva smagos gadījumos. Nav publicētu datu, kas liecinātu, ka kāds NPL ir efektīvāks vai mazāk toksisks nekā cits.
Saskaņā ar kultūras rezultātiem var būt vajadzīgs īss antibiotiku kurss; tomēr ārstēšana nevar mainīt slimības gaitu. Ilgstoša antibiotiku lietošana locītavu simptomu ārstēšanai nepiedāvā nekādus noteiktus ieguvumus.
Konjunktivīts un uveīts (koroīda iekaisums)
Pārejošs un viegls konjunktivīts parasti netiek ārstēts. Pacientiem ar akūtu uveītu var ievadīt hidriatus (piemēram, atropīnu) ar lokāliem kortikosteroīdiem. Pacientiem ar atkārtotu konjunktivītu var būt nepieciešama sistēmiska terapija ar kortikosteroīdiem un imūnmodulatoriem, lai saglabātu redzi un novērstu acu slimības.
Uretrīts un gastroenterīts
Antibiotikas lieto uretrīta un gastroenterīta ārstēšanai atbilstoši kultūrai un antibakteriālajai jutībai. Parasti uretrītu var ārstēt ar 7 līdz 10 dienu ilgu eritromicīna vai tetraciklīna kursu. Enterīta antibiotiku terapija joprojām ir diskusiju jautājums. Nav datu, kas liecinātu, ka antibiotiku terapija ir izdevīga zarnu trakta infekcijas izraisītajam reaktīvajam artrītam.
Pēcstreptokoku reaktīvā artrīta gadījumā var būt nepieciešama ilgstoša antibiotiku terapija; tomēr šobrīd tā ir strīdīga tēma.
Secinājums
Lielākā daļa reaktīvā artrīta gadījumu nav ilga. Simptomi pakāpeniski mazinās pēc dažām nedēļām vai mēnešiem. Ārstēšanas mērķis ir mazināt bērnu no sāpēm un atvieglot kustību.
Atpūta un miegs ir svarīgi ārstēšanas aspekti. Pēc dažām dienām maigi fiziskās terapijas vingrinājumi palīdzēs uzlabot kustību.
